​Kan klipp minska förlossningsskador

I mitten av juni startar EVA ­– en stor forskningsstudie som ska visa om ett specifikt klipp i slidöppningen under förlossning med sugklocka kan minska allvarliga bristningar. Erfarenheter från Finland och Nederländerna tyder på att de kan halveras.

De allra flesta förstföderskor brister i underlivet under förlossningen. Inom sjukvården talar man om fyra olika grader av bristningar, där grad ett är den minsta och vanligaste.
Ungefär var tionde förstföderska föder med hjälp av sugklocka. Studier visar att kvinnor som blir förlösta med sugklocka brister i högre grad än de som föder utan hjälp. Omkring 80 procent av dessa kvinnor får en grad 2-bristning eller mer.

Vetenskapsrådet satsar 12,9 miljoner på studie

Sverige slutade med rutinmässiga klipp på 70-talet då den tidens forskning visade att det inte hjälpte kvinnan att undgå bristningar. I Finland och Nederländerna har man dock sedan flera år tillbaka klippt förstföderskor och minskat antalet allvarliga bristningar markant; mindre än en procent av kvinnorna drabbas.
Med utgångspunkt i dessa resultat har Vetenskapsrådet i Sverige beslutat att satsa 12,9 miljoner på en fyra år lång studie för att se hur klipp hos förstföderskor som blir förlösta med sugklocka påverkar kvinnan, jämfört med de som inte blir klippta. Ansvarig för studien är förlossningsläkaren och forskaren Sophia Brismar Wendel, Danderyds sjukhus.

Hur går EVA-studien till, Sophia Brismar Wendel?

- Vi kommer att behöva minst 700 kvinnor som kan tänka sig vara med i studien, för att kunna säkerställa resultaten. Alla förstföderskor blir tillfrågade. Det kommer bland annat att finnas information om studien på mödravårdscentralen, som kvinnan besöker under graviditeten.
Statistiskt sett vet vi att ungefär var tionde kvinna kommer att förlösas med sugklocka, och då blir de lottade till att antingen ingå i gruppen som får klipp, eller i kontrollgruppen som inte får klipp. Kvinnan ska ha gett sitt samtycke till att delta i studien.
I vissa fall kommer ansvarig läkare att bedöma att klipp absolut inte behövs eller absolut behövs, trots att lotten var annorlunda. Klippet läggs efter extra bedövning. Kvinnor som deltar i studien undersöks noga efter förlossningen och alla bristningar och klipp sys av erfaren personal.

Varför gör ni studien bara på kvinnor som blir förlösta med sugklocka?

- Eftersom vi vet att de kvinnorna brister i högre grad än de som haft en normal vaginal förlossning, blir de en grupp som är lämplig för den här studien. Vi kommer inte, och ska inte, klippa alla kvinnor i något slags förebyggande syfte. Det skulle skada mer än lindra. 

Hur ska ni motivera kvinnor att ställa upp i studien?

- Kvinnor som deltar i studien får extra noggrann uppföljning vid flera tillfällen. Då behandlas komplikationer, underlivsbesvär och hur sexlivet fungerar. Kvinnorna erbjuds telefonkontakt samt återbesök efter sex månader. De får också en direktkontakt med barnmorska och läkare som kan ge råd eller undersöka och behandla vid behov. I rutinvård efter sugklocka ges normalt ingen särskild uppföljning.

Vilka risker finns det med klipp jämfört med att brista av sig själv?

- Klipp kan upplevas ge mer skavkänsla och mer smärta, i alla fall på kort sikt jämfört med spontan bristning av motsvarande grad (dvs grad 2). Alltför lite är känt om skillnader mellan grad 2 och klipp. Sfinkterrupturer däremot (grad 3-4) ger mer smärta och en ökad risk för inkontinens plus att samlivet påverkas. På ett års sikt visar en australiensk studie ingen skillnad i samlivsupplevelse oavsett förlossningssätt, bristning eller klipp. Det är med andra ord inte tillräckligt studerat och det är därför den här studien är så viktig.

Hur går själva klippet till, och vem utför det?

- Klippet, som är 3-4 cm, läggs snett i nedre slidöppningen när huvudet syns. Hypotesen är att belastningen på slidöppningens muskelring minskar och bristningen leds bort från analöppningen. Metaforen är ett gummiband som tänjs ut tills det brister okontrollerat och dessutom kanske blir slappt efteråt, jämfört med att man klipper på rätt ställe och knyter ihop efteråt. Det är alltid en läkare som klipper.

Ni tror att andelen allvarliga bristningar kan halveras. Vad bygger ni det antagandet på?

- Internationella registerstudier har visat att andelen kvinnor som fick en sfinkterruptur minst halverades, i de fall man utfört ett specifikt klipp. Vi tror därför att vi kan bevisa eller avfärda detta med vår studie, som är upplagd på ett vetenskapligt mer korrekt sätt. När man använder lottning till en av två möjliga behandlingar undviker man systematiska fel i urval av patienter som får en viss behandling, så resultaten blir säkrare. Med studien kommer vi också att lära ut detta specifika klipp. I Sverige har vi inte varit så bra på att lägga klipp som skyddar mot sfinkterskada, eftersom det inte finns något sådant samband enligt vårt svenska medicinska födelseregister. Dessutom vet vi inte om det är bättre för kvinnan på sikt att spricka av sig själv eller få ett klipp.

Korta fakta om förlossning med sugklocka

• Alltid en läkare som tar beslutet och utför förlossningen (inom SLL)
• Ungefär var tionde förlossning. På Danderyd sjukhus föder ca 330 förstföderskor med sugklocka per år. Totalt i Sverige är det ca 5500.
• Uppskattningsvis får 80 procent av de som föder med sugklocka en grad 2-bristning.
• Lite drygt var tionde kvinna som föder med sugklocka får en sk sfinkterskada (grad 3).

Korta fakta om olika grader av bristningar

• Grad 1 innebär en ytlig bristning i slemhinnan eller huden, behöver ofta inte sys.
• Grad 2 innebär en bristning i muskellagret i slidans öppning eller längre in. Behöver sys.
• Grad 3 innebär en skada på ändtarmens ringmuskel. Sys av specialistläkare, ofta på operationssal.
• Grad 4 innebär en skada som går genom väggen till analkanalen. Denna måste sys av specialistläkare, ofta på operationssal och ibland i samarbete med kolorektalkirurg.
  Grad 3-4 brukar benämnas som sfinkterruptur.

EVA står för Episiotomy in Vacuum Assisted delivery. EVA-studien är ett samarbete mellan Karolinska Institutet och Danderyds sjukhus.

I podden Föda barn kan du bland annat lyssna på ett avsnitt om förlossningsrädsla och kejsarsnitt; Avsnitt 4.